Adhésion au club - Saison 2018-2019

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Certificat médical * : Date du certificat médical :

Moyen de paiement * : Paiement sur place (au club)Chèque par courrier

Données complémentaires nécessaires *

Photo de l'adhérent * :

Lieu de naissance * :

Téléphone fixe * :

Section * : KaratéBodyFormKaraté et BodyFormSport Adapté

Votre cotisation sera de 95 € payable en 3 fois maximum. *

Votre cotisation sera de 195€ payable en 3 fois maximum. *

Catégorie * : - Choisir - BabyEnfantAdo-Adulte

Nous vous prions d'écrire au dos des chèques le Nom, le Prénom et la Section de l'adhérent. *

Nous vous prions d'écrire au dos des chèques le Nom, le Prénom, la Section et la Catégorie d'Âge de l'adhérent. *

Nous vous prions d'écrire au dos des chèques le Nom, le Prénom, la Section et la Catégorie d'Âge de l'adhérent. *

Votre cotisation sera de 100€ payable en 3 fois maximum. *

Votre cotisation sera de 140€ payable en 3 fois maximum. *

Votre cotisation sera de 160€ payable en 3 fois maximum. *

Grade * : - Choisir - DébutantGradé

Niveau de grade * :

Personne à prévenir en cas d'incident *

Nom * :

Prénom * :

Adresse de la personne * :

Téléphone portable * :

Téléphone Fixe * :

Renseignements Médicaux *

Photocopie carnet vaccinations * :

Difficultés particulières * :

L'adhérent suit-il un traitement? * : - Choisir - OUINON

si oui, lequel? * :

Joindre ordonnance du traitement * :

Numéro Sécurité Sociale * :

Mutuelle (Nom - Adresse) * :

N° Adhérent * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :